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Modulo di prenotazione on-line







    Per prenotare visite/esami/trattamenti compilare le voci del modulo sottoriportato.

    *dati sono obbligatori


    Nome* del richiedente

    indirizzo*

    Città*

    Provincia*

    Sesso: MaschioFemmina

    Esame/visita

    Numero impegnativa regionale (*solo per servizio in convenzione con SSN)

    Codice esenzione tiket

    dettagli opzionali

    “I dati inseriti in questo modulo saranno utilizzati al solo scopo di fornire le informazioni richieste e saranno soggetti al massimo riserbo, in piena ottemperanza della normativa vigente consultabile sulla Privacy Policy,




    La sua richiesta verrà presa in carico nel più breve tempo possibile e verrà contattata per definire il giorno e l’ora della visita e/o dell’esame, compatibilmente con la disponibilità degli specialisti e dei professionisti interessati.


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