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Per prenotare visite/esami/trattamenti compilare le voci del modulo sottoriportato.
*dati sono obbligatori
Nome* del richiedente
indirizzo*
Città*
Provincia*
Sesso: MaschioFemmina
Cognome* del richiedente
Data di nascita* (formato: xx/xx/xxxx)
Telefono* di contatto
Email*
Esame/visita
Numero impegnativa regionale (*solo per servizio in convenzione con SSN)
Codice esenzione tiket
dettagli opzionali
“I dati inseriti in questo modulo saranno utilizzati al solo scopo di fornire le informazioni richieste e saranno soggetti al massimo riserbo, in piena ottemperanza della normativa vigente consultabile sulla Privacy Policy,
La sua richiesta verrà presa in carico nel più breve tempo possibile e verrà contattata per definire il giorno e l’ora della visita e/o dell’esame, compatibilmente con la disponibilità degli specialisti e dei professionisti interessati.
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